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如何掌握经方用药规律

时间:2016-04-15 11:31:15 来源:国医在线 发布人:马涛 浏览:

  经方与后世方相比,因理论体系不同,故而用药也有所不同。如后世方认为桂枝、附子等不能用于热证,而经方常用于热证;后世方认为升麻升提,而经方认为主清里热;后世方用黄芩解表,而经方用其清半表半里、里热……因此,欲掌握经方用药,必先清楚经方的主要理论,分而述之不过以下三要点。

  认识六经实质

  欲知经方用药规律,必先明确六经实质。经方的六经实质,至今仍莫衷一是。《伤寒论》原序有王叔和所谓的误导为重大原因之一,使后世认为张仲景根据《内经》撰成了《伤寒杂病论》。这样,经方的六经便是《内经·热论》的六经,而与《伤寒论》的主要内容不符,遂使经方六经实质扑朔迷离。其实,了解经方的形成史,六经的实质也自然明白。

  经方的起源,当追溯于上古神农时代。人们认识、适应大自然,即用八纲(表、里、寒、热、虚、实、阴、阳),认识疾病、药物亦用八纲。有病时,最多见者当属外感一类,其证在表。长期实践得知,病在表用发汗的药物可治愈,于是积累了生姜、葱白、麻黄、桂枝、蜀椒等治表证经验。然而,有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的经治疗亦未愈而病入于里,此时不应再用发汗治疗,而应下治里之药。因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。经验代代相传,以文字记载,其代表著作即《神农本草经》,该书在汉代完善整理传承,代表了经方单方方证的形成,《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”这一记载,实际标明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始即用八纲认识疾病和药物,即有什么证,用什么药治疗,积累了疾病的证和治疗该证的药的证药对应经验,即单方方证经验。

  疾病复杂多变,古人渐渐发现,有的病只用一味单方药治疗不力,渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验,积累了复方方证经验,其代表著作为《汤液经法》。该书相传商代伊尹所著,考无确据,但从传承来讲,其与《神农本草经》一样,上继神农,下承夏商,复方方证经验积成于这个时代,成书完善于汉代,因有《汤液经法》三十二卷记载。值得注意的是,《汉书·艺文志》所记载的经方所用理论仍是八纲。

  时至东汉,经方发展有重大进展,主要成就是,由八纲辨证发展为六经辨证。据皇甫谧《甲乙经》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景《论广汤液》为十数卷,用之多验。”皇甫谧生于张仲景同期稍晚,可谓对张仲景了解最深者,其称张仲景《论广汤液》为十数卷,而不称撰《伤寒杂病论》十数卷,可证汉代无《伤寒杂病论》书名,至西晋王叔和整理仲景旧论后,方有《伤寒杂病论》名。由于王叔和的收集整理,使后人得知,张仲景《论广汤液》与《汤液经法》最主要的不同是增加了六经辨证。而六经实质,皆是以八纲述证。再细读其內容,看《伤寒论》第97条、第147条、第148条等,凸显了半表半里概念,提示东汉前病位概念只有表里,而至张仲景时增加半表半里病位概念,才形成六经辨证理论。此一发展变革,民国初期杨绍伊的《伊尹汤液经》的考证,恰亦相吻合。

  因此,经方大师胡希恕认为:“仲景书本与《内经》无关,六经来自八纲”。这样,经方六经实质和用药原则就很明确,即六经辨证起源于八纲辨证,起初是单方方证,后渐发展为复方方证。由于方证积累的丰富和对疾病病位认识的进步,即认识到病位有在表者、在里者及在半表半里者,由只有抽象的八纲,发展为具实形的六经辨证理论体系,即太阳病为表阳证;少阴病为表阴证;阳明病为里阳证;太阴病即里阴证;少阳病即半表半里阳证;厥阴病即半表半里阴证,六经实质大白于天下。明确了六经,即明确了用药原则,即表阳证用汗法,表阴证用强壮发汗法;里阳证用清热法、里阴证用温补法;半表半里阳证用和解清热法,半表半里阴证用和解清热温下寒法。但具体治疗用药还要清楚方证对应理论。

  认识方证对应

  汉以前只用八纲辨证,亦能大多做到方证对应,而使病愈,但对于病不在表亦不在里的疾病却无能为力。六经辨证解决了这一难题,使临床用药更具体化,真正做到方证对应。临床治病,先辨六经,再辨方证,做到方证对应,则药到病除。辨方证,比辨六经要难,胡希恕先生曾说:“辨方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”

  经方的方证名,反映了经方方证的对应关系,如麻黄附子甘草汤方证,其组成为:麻黄(去节)二两,甘草(炙)二两,附子(炮,去皮,破八片)一枚。其适应证为:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也”。此即单纯的少阴表证。本方的组成,实为甘草麻黄汤加附子而成,即由治太阳病而变为治少阴病。再看麻黄附子汤方证:麻黄三两,甘草二两,附子(炮)一枚。药味与麻黄附子甘草汤相同,只是麻黄增加一两,其适应证变为:“水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者”,即两方皆治少阴,但麻黄附子汤因水气重,故重用麻黄,使其方证对应。相类的方证,还有小半夏汤方证和生姜半夏汤方证……这些方证名立,与其证严格对应,其对应不仅是药味,而且包括剂量。

  实际方证之难辨,还有更深一层意思,即必对每味药有清楚认识。如桂枝加桂汤方证,是认识到桂枝有解表,并治上冲作用。故当太阳病,见气从少腹上冲心者,加重桂枝用量,明确桂枝有降冲作用。这里不称桂枝汤加减,而称桂枝加桂汤,即反映了经方的方证辨证,不但要求药味对应,而且要求药量对应,即桂枝汤原有治上冲作用,今上冲症明显,适应再加重桂枝用量,故称为桂枝加桂汤方证。又如桂枝去桂加茯苓白术汤方证,因原是外邪内饮证,误用桂枝汤治疗,外邪内饮不解,且发汗后表更虚,此时不能再用桂枝解表,而用生姜解表,并加茯苓白术利饮,使表解饮去而证解。既要明了生姜有解表作用,且与桂枝不同;还要明了茯苓白术有利尿祛饮作用,此为方证对应。

  由方证探索经方用药

  著名中医学家岳美中说:“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奥”。深刻说明经方治病以方证为主,用药以方剂为主。因其很少论述单味药作用,在《伤寒论》和《金匮要略》中就很难直接了解各单味药的作用,但临床症状复杂多变,须要据证加入对应药物。仅靠仲景原书记载的方药,尚不能完全达到与证对应。仲景书中有许多条文举例说明,当某方证出现某证时,要加减对应的药物。

  而要对常用的每味药有所了解,必须要通过以方证类药,即通过方证药规律来认识每味药的药性特点。不少人对此做过探讨,如通过麻黄连翘赤小豆汤方证和麻黄酒醴汤方证类证,认识到麻黄不但能发汗解表,还能祛湿治黄疸,再遇黄疸时,可适证用麻黄祛黄;通过白虎汤方证和白虎加人参汤方证类证,可知人参能止渴,石膏能清热而无止渴作用,因热盛津伤口渴时,用人参而不用石膏,而因热烦躁时适用石膏;又通过理中汤方证、小柴胡汤方证、半夏泻心汤方证等类证,可知人参治里虚寒的心下痞,临证凡遇里虚胃脘胀满时可用人参……认识经方用药,还可参考《神农本草经》,以证选药。后世、近代出现的新药,据其药物性味特点,以八纲辨证辨药,皆可应用于辨证中,发展经方方证。掌握经方方证,认识经方用药,临证遇到诸如《伤寒论》所记载的方证,或未见记载的方证,皆可做到先辨六经,再辨方证,做到方证对应,临床得心应手。

  经方用药,与经方方证一样,皆是祖辈历经世代总结的经验,经历了实践考验,疗效可靠。

  也应看到,经方用药传承过程中遭遇困境、误导等原因,药味有限。疾病千变万化,后世不断发现的新药,有待溶入经方。

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